看護学生SOAP書き方の例とコツ。もう悩まず今すぐ書ける

SOAPってどうやって書くの?

看護学校で習ったけど、いまいち分からない。

私も同じく学生の頃、悩みました。

そんな私が、分かりやすい例を挙げているので

参考にして下さい!

例をいくつか見ると、フムフムこういうことか!

なーんだっ!!そうやって書くのね~と分かります。

また、SOAPで書くには「コツ」があるのです。

このコツを知って書くのと

知らないで書くのとは違いますので

SOAPで書くコツの紹介します。

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看護学生SOAP書き方

SOAP(ソープ)とは

看護記録において必要な分析手法の一つ

Subject
(主観的情報):患者が行ったこと、言ったこと

Object
(客観的情報):NSの自分が、見たままのことをありのまま書く

Assessment
(アセスメント):主観的情報と客観的情報を合わせて問題だと思うことを
         自分の思いではなく、教科書など根拠となるものを基に
         して書く。決して、こうあって欲しい。こうあるべき
         など、根拠なく自分の思いついたものを書くのはダメ

Plan(計画):アセスメントとは、対象が抱える問題点や優先度を判断し、
       看護ケアの方向性を明確にすることにつながる

看護学生SOAPの例

例1

S)(主観的情報)
寒くて寒くて仕方ない。毛布持ってきて下さい。
何か喉もイガイガするし痛い。

O)(客観的情報)

身体が震えている。唾をのみ込むのに、顔をしかめている。

 
A)(アセスメント)

発熱による悪寒と震えが考えられる。
咽頭不快感および、疼痛の出現あり感染の初期症状が考えられる。

P)(計画)
熱が、今から上がってくることと思われる為、保温に務める。
発熱後の悪寒戦慄が消失後にクーリングとする。

例2

S)家にいた時は、好きなだけ食べたいもの食べてたよ。
 家族に、みつかったら、取り上げられるから隠しているよ。
 ダメと分かっているけどね。

O)笑顔で話すが、不満な表情あり。

A)糖尿病で、たべる制限があることを知っているが、何を
 どれだけ食べて良いのか、知識がない病識の欠如。

P)正しい知識を得るため、糖尿病教室へ促しの必要あり。

例3

S)こうやって足を挙げていても、足の浮腫みが取れなくて
 困っている。

O)両足首の浮腫あり。

A)心不全の悪化が考えられる。

P)水分量と排尿量のチェック。体重もチェック。
 急激な増加は医師報告。

例4

S)家に帰って家族と穏やかな時間を過ごしたい。

O)表情は暗いが穏やか、声のトーンは落ち着いている

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A)帰宅願望は、終末期の段階で
 キューブラーロスの受容の段階であると考える。

P)静かに家族と寄り添う時間を、作る必要あり

※このブログのSOAP例に関しては、状況設定していない為、
 おおまかとなっております。参考例としています。ご了承下さい。

看護学生SOAPコツ

SOAPを書くコツは、受け持ち患者さんが決定した時に、
情報収集するよね?

まずは、疾患の病態をしっかりと確認しましょう
病期の初期、中期、後期、合併症などを調べてみましょう

患者に予測される症状があるので
必ず援助の必要性があります。

例えば、透析患者さんだったら
透析の後にフラついて、しんどいだろうなと、分かります

なので
患者との会話では、これに関連した発言がないか注意して
会話することや観察が大切です。こう意識していると

あっ!
O)つまずいた。ふらついた。表情がつらそう。

S)はぁ透析のあとは車いすに乗りたいです。

A)透析による血液からの水分除去により倦怠感や、
 ふらつきが起きている。転倒リスクあり

P)転倒転落に対する援助

意識しないでいると、
会話や観察しても、何をアセスメントしたらいいいか
分からなくなります。

ですから、
会話では、疾患や合併症などの関連した観察項目を頭において
喋ると、SOAPが書きやすくなりますよ。

筆者は、実習中にこんな発言してくれたらいいのにとか、
血液データにこんな値がでたら計画のアレが使えるのに
なんて考えていましたよ

SOAPアセスメントのコツ

アセスメントは、主観的情報と客観的情報を合わせて問題だと思うことを
自分の思いではなく、教科書など根拠となるものを基にして書く事です。

この症状は○○だから~となる。

この疾患の終末期であるから~が出てきている。
 だから~をする必要あり。

○○は、▽▽の合併症と考えられる

○○の病状が進み、肺での酸素交換率が悪くなってきており、
 息切れがあると考えられる

○○のショック期の反応だと考えられる

~の発言から〇〇の段階である

これも重要!

・しっかりとした根拠がないと、次に立てる計画に結び付きません。
ですから、疾患をしっかりと把握することが必要。

・1つの情報から、あれもこれも問題点が浮かびますが優先される
問題からあげましょう。

ですから、1つの問題に1つのアセスメントとします。

・いかがですか?SOAPなんとなく分かってきましたか?
 SOAPは、何回も書いているうちに慣れてきますよ。

・頑張れ看護学生!
 つらい学校生活、私も何回も何回も何回も・・・辞めたいと思いました。
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まとめ

・SOAPを書くコツは、疾患を知り意識して情報を取る。

・しっかりとした根拠がないと、次に立てる計画に結び付きません。
 ですから、疾患をしっかりと把握することが必要。

・1つの情報から、あれもこれも問題点が浮かびますが優先される
 問題からあげましょう。ですから、1つの問題に1つのアセスメントとします。

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